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医療関係の皆様

紹介状(診療情報提供書)は(下記)フォーマットを印刷の上、お使い下さい。
患者様をご紹介いただく際には、紹介状(診療情報提供書)は患者さまに渡していただき、受診時に保険証とともにお持ち下さるよう、お伝えください。
患者様ご本人に本紹介状をお渡しできない場合は、郵送あるいはFAXにてお送りください。

診療情報提供書のダウンロード

医療法人社団雄仁会メディカルケア虎ノ門

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  • 心療内科 / 精神科
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